A pre tie ostatné teda môžu mať estrogény ochranný vplyv, je to tak?
Áno, ak sú nasadené najneskôr šesť rokov po menopauze. Ale zase neplatí, že by sme ich mali nasadzovať plošne všetkým ženám len preto, aby sme zabránili infarktom. Vždy je potrebné zvažovať aj pomer rizika a prospechu (takzvaný „risk benefit ratio“, pozn. red.), teda či očakávaný prínos podávania estrogénov prevyšuje možné riziká. Vždy totiž existuje možnosť, že aj žena dva roky po menopauze bude mať už nejaké aterosklerotické pláty v cievach. Určite by ich mali užívať ženy po hysterektómii (chirurgické odstránenie maternice, niekedy aj vrátane vaječníkov, ktoré okrem iného produkujú hormón estrogén, pozn. red.). Prospešné budú napríklad u žien s menopauzálnymi príznakmi, ako sú návaly, bolesti hlavy, migrenózne ťažkosti. V týchto prípadoch bude určite prospech prevládať nad rizikom. Ale u žien, ktoré menopauzu znášajú dobre alebo si vystačia s nejakými prírodnými preparátmi, nie je dôvod hormonálnu terapiu estrogénmi nasadzovať, pretože z nej nebudú nijako profitovať.
Existuje spôsob, ako zistiť, či už človek má nejaké aterosklerotické pláty?
Existuje. Ja som veľkým priaznivcom zobrazovacích metód, ktoré umožnia pozrieť sa nenásilne (t. j. neinvazívne, pozn. red.) priamo na stav tepien danej osoby, teda na miesto, kde sa spočíta vplyv všetkých rizikových faktorov. Existujú v zásade dve hlavné metódy. Prvá je vyšetrenie ultrazvukom, ktoré je úplne neinvazívne; v zásade sa prikladá špecifická ultrazvuková sonda na krk a slabiny a v danom mieste sa zobrazujú tepny. Pokiaľ tu odhalíme aterosklerotické pláty, môžeme usudzovať, že budú aj v srdcových tepnách a že je takýto človek vo veľkom riziku. Je to teda úplne nezaťažujúce vyšetrenie, ktoré sa dá pomerne často opakovať aj u jednej osoby.
Druhá hlavná metóda je zobrazenie stavu koronárnych tepien počítačovou tomografiou, je to v podstate röntgenové vyšetrenie, keď sledujeme kalcifikácie (vápenatenie, pozn. red.) v srdcových tepnách, ktoré sú veľmi spoľahlivým ukazovateľom rizika. Pri tejto metóde dochádza k menšiemu ožiareniu a nemá sa teda opakovať – stačí väčšinou raz. Nazýva sa kalciové skóre koronárnych tepien. Táto metóda je najviac štandardizovaná (presne definovaná a kontrolovaná, pozn. red.). Napríklad u žien však stojí za zmienku aj skríningový program na mamografiu, ktorý má odhaliť prípadnú rakovinu prsníka. Ukazuje sa, že pokiaľ sa v rámci tohto vyšetrenia objavia kalcifikované tepny v prsníku, mala by byť takáto žena podrobnejšie vyšetrená, minimálne teda aspoň z hľadiska cholesterolu a krvného tlaku, prípadne ďalších rizikových faktorov.
Je bežné, že žena, ktorá ide na mamograf, sa automaticky dozvie stav svojich ciev?
Nie, zďaleka to nie je bežné, radi by sme však na tom zapracovali s Českou spoločnosťou pre aterosklerózu. Možno viete, že v rámci programu skorého záchytu rakoviny pľúc sa v Českej republike od roku 2022 u rizikových skupín pacientov (silní fajčiari, aj bývalí, vo veku približne 55 až 74 rokov, pozn. red.) vykonáva pilotné skríningové tomografické vyšetrenie pľúc. Aj tieto vyšetrenia často odhalili kalcifikáciu ciev v oblasti srdca a hrudníka. Teraz sa teda uvažuje o tom, že by na túto akciu nadviazal skríningový program, ktorý by sa zameral aj na odhaľovanie kalcifikácií ciev u fajčiarov. Za týmto účelom pri ministerstve zdravotníctva novo vznikla odborná skupina, ktorá by sa touto problematikou mala zaoberať a štandardizovať vyšetrenia, vrátane mamografu, aby bolo jasné, že špecialisti posudzujúci mamografické snímky majú popísať nielen prípadné onkologické zmeny, ale aj kalcifikáciu tepien v prsiach. Ohromne by to pomohlo a nestálo by to príliš veľa prostriedkov.
Za akých okolností alebo podmienok sa pacienti na vyšetrenie kalcifikácie ciev posielajú teraz? Mal by zmysel plošný skríning, teda vyšetrenie celej populácie určitého veku?
Vyšetrovať všetkých by nebolo úplne zmysluplné. Určitý prínos takýchto vyšetrení by bol u pacientov v takzvanej šedej zóne, teda medzi tými, u ktorých napríklad nepoznáme rodinnú históriu prípadných skorých kardiovaskulárnych ochorení a ktorí majú hraničný cholesterol, keď sa hodnota celkového cholesterolu pohybuje okolo 6,5 mmol/l (jednotky vyjadrujúce koncentráciu v jednom litri krvi, ideálny je stav pod 5,0 mmol/l, pozn. red.). V týchto prípadoch nám môžu zobrazovacie metódy veľmi pomôcť v rozhodnutí, či má byť takýto pacient agresívne liečený, alebo nie. Úplne zdravých jedincov s normálnymi hodnotami všetkých rizikových faktorov by som na toto vyšetrenie neposielal. Ale na druhej strane ľudí s celkovým cholesterolom 10 mmol/l alebo tlakom 200/120 mm Hg (hodnoty ortuti na stupnici tlakomeru pri srdcovom sťahu a v pokojovom stave, pozn. red.) nemá cenu uvedenými metodikami vyšetrovať, je lepšie ich začať ihneď agresívne liečiť. V opačnom prípade im hrozí infarkt alebo cievna mozgová príhoda, teda mŕtvica.
Ak vyšetrenie odhalí aterosklerotické pláty, je možné sa ich nejako zbaviť a cievy vyčistiť? Alebo všetky opatrenia a liečba vedú k zastaveniu tvorby nových plakov?
B je správne. Pokiaľ pláty v cievach sú, už tam zostanú, teda sa ich úplne nezbavíme. Môžu sa o jednu-dve desatiny milimetra zmenšiť, ale viac nezmôžeme. Dôležité však je, že vo chvíli, keď sa nám podarí eliminovať rizikové faktory, ktoré ich spôsobili, tieto aterosklerotické pláty sa zajazvia. Ateroskleróza v cievach do určitého času nijako nevadí, neblokuje tepnu a pacienti sú bez príznakov a ťažkostí. Katastrofa nastáva, ako som už opisoval, ak v pláte vznikne trhlina, ktorú sa naše telo snaží okamžite riešiť krvnou zrazeninou. Dvojmilimetrová tepna v srdci je trombom (zrazeninou, pozn. red.) uzavretá v priebehu niekoľkých desiatok sekúnd a človek môže okamžite zomrieť napríklad na zhubnú arytmiu spôsobenú infarktom. Tieto pláty nazývame zraniteľné, a preto je zásadné ich takzvane stabilizovať, aby zraniteľné neboli. To práve docielime ich zajazvením, teda vznikom väzivového stučnenia cievnej steny, ktoré prevažnej väčšine ľudí nijako nevadí, maximálne im spôsobí tzv. námahovú anginu pectoris. Ale tá ich nezabije.
Čo je námahová angina pectoris?
Ide o bolesť na hrudi vyvolanú fyzickou záťažou. Klasickým príkladom opisovaným vo všetkých medicínskych učebniciach je situácia, keď v zime napadne sneh, muž ho v mraze začne odhadzovať, a vtom sa objaví zvieravá bolesť na hrudníku, ktorá sa pri námahe šíri do brady alebo do ramien a ustáva, keď námaha pominie. Takýto pacient by mal byť vyšetrený, či mu nehrozí infarkt. U žien zase môže námahovú anginu pectoris typicky vyprovokovať rozčúlenie. Pokiaľ však taká bolesť začne v pokoji a trvá dlhšie ako niekoľko minút a je navyše sprevádzaná potením a nevoľnosťou, môže ísť o akútny infarkt a je potrebné volať na číslo 112.
Ako sa vlastne stane, že aterosklerotický plát praskne?
Hlavný faktor, ktorý k tomu vedie, ale bohužiaľ ho nevieme veľmi ovplyvniť, je tzv. subklinický zápal. Ateroskleróza je zápalové ochorenie. Začína poruchou látkovej výmeny lipidov, teda zvýšeným aterogénnym cholesterolom – ten nazývame LDL cholesterol – ktorý vyprovokuje náš imunitný systém tým, že začne poškodzovať tepny. Zápal vlastne nahlodá čapičku plátu, ktorá sa stenčí a je náchylnejšia na prasknutie. Neexistuje proti tomu žiadna jasná ochrana, okrem toho, čo už sme tu povedali, teda znížiť hladinu LDL cholesterolu, krvného tlaku, nefajčiť, korigovať prípadnú cukrovku, a tým nechať plát zajazviť. Prechodne môžu pomôcť protidoštičkové lieky typu aspirínu (ovplyvňuje zrážanlivosť krvi, pozn. red.), prípadne ďalšie, modernejšie lieky z tejto skupiny.
Zdá sa, že cholesterol je vôbec najväčší darebák, že?
Áno, a keby som mal superschopnosť, že by som videl do ľudí, do ich ciev a našiel v nich plát, potom by som sa zameral na jedno dôležité číslo, a tým je spomínaný LDL cholesterol, teda ten, ktorý je aterogénny (spôsobuje vznik aterosklerotických plátov, pozn. red.). Laicky ho poznáme ako ten „zlý“. U osôb bez výrazného rizika vzniku srdcového infarktu by jeho koncentrácia mala byť nižšia ako 3 mmol/l. U tých, čo už s najväčšou pravdepodobnosťou aterosklerotické pláty majú, by mal byť pod 1,4 mmol/l, prípadne aj pod 1 mmol/l u osôb s vysokou pravdepodobnosťou prítomnosti nestabilných/zraniteľných plátov. Používajú sa na to veľmi „agresívne“ lieky, v zmysle účinnosti, ktoré ho skutočne dokážu znížiť o 80, ale aj 90 percent. Tým, že znížime tieto aterogénne častice, nedochádza k dráždeniu zápalu, neprovokujú ho, a telo si potom už dokáže pomôcť samo tým, že plát stabilizuje, teda zajazví. Základom takejto liečby sú statíny (látky blokujúce v pečeni enzým nutný pre tvorbu cholesterolu, pozn. red.), ale k dispozícii sú aj nové lieky, ktoré sa pichajú podkožne. Bolo by samozrejme ideálne do každého vidieť a vedieť, či má alebo nemá nestabilné pláty. Istí sme si tým len napríklad u osôb, ktoré už opakovane infarkt prekonali a prežili ho. Prvý atak aterosklerózy v koronárnych tepnách prežíva zhruba 50 percent postihnutých. Tí ostatní, bohužiaľ, prvý atak aterosklerózy neprežijú. Preto toľko stojíme o to, zachytiť čo možno najviac tých, ktorí ešte nemajú žiadne subjektívne ťažkosti, ale mohli by nám zomrieť ešte pred príchodom sanitky a transportom do kardiocentra.
Hovoríte teda, že v priemere v 50 rokoch nastáva chvíľa pravdy, teda tá pomyselná kritická hranica. Kedy sa máme začať cielene zaujímať o zdravie svojho srdca a ciev, aby bolo možné to prípadne zvrátiť?
Najneskôr v 35 rokoch by sme už mali poznať svoje rizikové faktory, teda či nemáme cukrovku, aký máme cholesterol a tlak. Samozrejme nefajčiť. To sú tie, s ktorými môžeme niečo robiť, nejako ich ovplyvniť. Ale táto hranica „rizikového precitnutia“ sa samozrejme posúva do nižšieho veku v prípade, že sa v našej rodine u príbuzných objavujú infarkty myokardu alebo iné srdcové katastrofy v skorom veku, teda pred 60. rokom.
Takže asi nie je ani úplne od veci zaujímať sa aj o rodinnú anamnézu, teda v koľkých rokoch a na čo zomreli naši predkovia, že?
Áno, to má obrovský zmysel, pretože genetika skutočne zohráva veľkú úlohu. Ale nie je to 50 percent, ako si niektorí myslia. Zo štúdií vyplýva, že na naše kardiovaskulárne zdravie majú vrodené dispozície vplyv len zhruba z 20 alebo 10 percent. Pokiaľ však rodičia alebo jeden z nich zomreli v 45 rokoch na infarkt, je to veľký výkričník. Títo jedinci by mali okamžite bežať k lekárovi a nechať si vyšetriť všetky rizikové faktory, teda najmä cholesterol. Vrodená dispozícia k jeho zvýšeným hodnotám môže posunúť vek, keď sa takzvane láme chlieb, aj desať rokov dopredu. To znamená, že u mužov môže tento okamih nastať už v 35 rokoch, u žien v 45 rokoch, niekedy aj skôr. Napríklad fajčenie a cukrovka eliminujú výhodu ženského pohlavia. Ale vďaka režimovým opatreniam a najmä účinným liekom môžeme aj týchto jedincov zachrániť. Pretože aj zlé gény sa dajú oklamať. Avšak platí to aj naopak. Aj človek s dobrou genetickou dispozíciou, ale zlou životosprávou môže umrieť na infarkt.