Suverénne najväčším zabijakom nás ľudí sú stále choroby srdca a ciev. S vekom totiž srdce aj tepny starnú, tkanivá strácajú pružnosť, v cievach sa usadzujú tuky. K ženám však príroda bola o niečo milosrdnejšia ako k mužom. Napriek všeobecne krehkejšej konštitúcii ich totiž vybavila účinnou ochranou v podobe pohlavného hormónu estrogénu, ktorý ich určitú dobu chráni pred kôrnatením tepien. Táto pôvodná evolučná výhoda sa však s predlžujúcim sa vekom žien stáva rizikovou.
Hovorí sa, že všetky hriechy mladosti v zmysle prehreškov voči zdravému životnému štýlu sa spočítajú a raz môžu prehovoriť v podobe nejakej choroby. V akom veku sa takzvane láme chlieb v prípade kardiovaskulárnych ochorení? Existuje taká veková hranica?
Áno, takou arbitrárnou hranicou, keď vstupujeme do „mínového poľa“ kardiovaskulárnych príhod, je u mužov vek 45 rokov, ženy ju majú o 10 rokov neskôr, teda okolo 55. roku veku. Ale ako ste sama pred chvíľou hovorili, tie hriechy a niekedy aj genetika nás môžu posúvať oboma smermi. My sa samozrejme zaujímame skôr o ten smer posunu rizika do mladších vekových skupín.
A pozorujete v tomto ohľade nejaký nový trend, či už pozitívny, alebo negatívny? To znamená, mení sa táto hranica nejako smerom nadol alebo nahor?
Tu mám jednu dobrú a jednu zlú správu. Tá dobrá je, že sa hranica trochu posúva do vyšších vekových skupín. Tiež sa nám darí zachytávať viac vzácnych porúch, napríklad látkovej výmeny lipidov (tukov, pozn. red.), ktoré potom vedú k extrémnym hodnotám cholesterolu už v mladom a strednom veku. Na druhej strane populácia starne, predlžuje sa doba dožitia, bohužiaľ veľa času, ktorý nám takto pribudol, trávime po lekároch a v nemocniciach. Takže keby som to zhrnul, chorobnosť na kardiovaskulárne ochorenia sa síce mierne posúva do vyšších vekových skupín, ale zdravie populácie ako celku sa zatiaľ príliš nelepší.
Inými slovami, neznamená to, že sa o seba lepšie staráme, skôr sa zlepšuje diagnostika a starostlivosť o chorých, je to tak?
Áno, to tiež. Napríklad starostlivosť o akútne infarkty myokardu sa u nás za posledných 20 rokov ohromne zlepšila. Lenže ak taký človek časom dostane druhý alebo tretí infarkt, nepomôžu mu už ani tí najlepší lekári v najšpecializovanejších centrách.
Vráťme sa ešte k tej vekovej hranici, keď sa takzvane láme chlieb. U mužov je to 45 rokov, u žien 55 rokov. Prečo ten desaťročný rozdiel?
Deväťdesiat percent lekárov si myslí, že sú za to zodpovedné ženské pohlavné hormóny, teda estrogény, ktoré vás ženy do určitého veku chránia pred kardiovaskulárnymi príhodami. Ženy prichádzajú do menopauzy medzi štyridsiatym piatym a päťdesiatym štvrtým rokom veku, preto je hranica tých 55 rokov, keď u prevažnej väčšiny žien definitívne končí ochrana estrogénom. U niektorých samozrejme už aj trochu skôr.
Čo je asi do istej miery genetická otázka, však?
Povedal by som, že v tomto prípade hrá genetika skôr tú menšiu rolu. Väčšou mierou v tom majú slovo rizikové faktory, ako je napríklad fajčenie, ktoré posúva menopauzu smerom dopredu, fajčiarky do nej teda prichádzajú skôr. A naopak mierna nadváha ju posúva do vyšších vekových skupín, a teda aj takého bezpečnejšieho pásma. Rozhodne to však neplatí pre obezitu ako takú, ktorá zaručene nechráni zdravie.
Čím to, že v tomto prípade nás ženy nejaké to kilo navyše chráni?
Pretože tukové tkanivo nie je pasívne, je naopak aktívne, a teda schopné konvertovať, teda premieňať, hormóny do tej formy, ktorá udrží pravidelný menštruačný cyklus do vyššieho veku.
Takže je to vek, keď ešte môžeme niečo ovplyvniť, napríklad úpravou životného štýlu?
V zásade áno, ale tiež platí, že vždy sa s tým dá niečo robiť. Aj ľuďom, ktorí už dospeli k infarktu a prežili ho, môžeme následne ohromne pomôcť, napríklad liekmi. Avšak trend je zachytiť tieto rizikové osoby čo najskôr a drobnými krôčikmi, ktoré spočívajú v dlhodobej úprave rizikových faktorov, prípadne aj menšími dávkami liekov, ktoré dokážu ovplyvniť hladiny lipidov alebo krvný tlak, môžeme docieliť veľmi pozitívne zmeny. Pretože drobné zmeny, ktoré však trvajú napríklad 30 rokov, sú samozrejme oveľa lepšie a efektívnejšie ako agresívna terapia v neskoršom veku a s už rozvinutým ochorením.
Ako ste vlastne prišli k tej hranici 45 rokov u mužov a 55 u žien?
Vyplýva to z observačných štúdií, ktoré boli skutočne dlhodobé, trvali napríklad 20 alebo aj 30 rokov. Tie preukázali, že od 35 rokov veku riziko postupne mierne, ale isto stúpa, a o tých zhruba desať rokov neskôr sa krivka rastu začína prudko otáčať nahor, skoro exponenciálne, a spolu s tým sa už na populačnej úrovni významne zvyšuje riziko kardiovaskulárnych príhod. Ale samozrejme to neznamená, že každý muž starší ako 45 rokov alebo žena nad 55 rokov dostanú infarkt. Rozhodne však má zmysel s týmito osobami začať na populačnej úrovni niečo robiť. U žien vídame infarkty pred 55. rokom len veľmi vzácne, a keď už, ide väčšinou o fajčiarky. Ale počas desiatich-pätnástich rokov začnú v štatistikách doháňať mužov, takže okolo 65. roku je u nich výskyt srdcových a mozgových príhod už takmer rovnaký ako u opačného pohlavia.
Pretože ženy dovtedy chránil estrogén, však?
Áno, väčšinou estrogén, v menšej miere sa na tom podieľa aj progesterón. Opačnú úlohu však môže u žien zohrávať mužský pohlavný hormón testosterón. Jeho vyššia hladina sprevádza niektoré ochorenia, typicky napríklad syndróm polycystických ovárií (je spôsobený nerovnováhou, ktorá má na svedomí nielen vyššie hodnoty testosterónu a ďalších hormónov; syndróm je charakterizovaný zastavením ovulácie, neprítomnosťou menštruácie, neplodnosťou a zvýšeným ochlpením na miestach, ktoré nie sú pre ženy typické, pozn. red.), čo je obvykle negatívnym faktorom, ktorý môže byť spojený aj s centrálnou obezitou (typ obezity, keď sa tuk ukladá hlavne v oblasti brucha a trupu, nie rovnomerne po tele, pozn. red.) a tiež vyšším rizikom kardiovaskulárnych príhod.
Estrogén je predsa tiež súčasťou hormonálnej antikoncepcie. Môže teda jej užívanie zohrávať úlohu v prevencii srdcovo-cievnych ochorení?
Áno, kedysi existovala taká idea, že keď je ten estrogén tak výborný z hľadiska prevencie rizík pre kardiovaskulárny systém, prečo ho nedávame všetkým ženám po menopauze. Na to konto prebehli na prelome tisícročia dve veľké štúdie, v rámci ktorých ženy po menopauze užívali relatívne vyššie dávky estrogénov. Výsledky však boli presne opačné, než sa predpokladalo. U týchto žien totiž dochádzalo k viac infarktom. Čiže z hľadiska ochrany pred kardiovaskulárnym ochorením táto stratégia úplne zlyhala.
Ako si to vysvetľujete?
Máme takú hypotézu, ak nie priamo špekuláciu, že príroda vyvinula estrogény preto, aby mali ženy menštruačný cyklus, a zároveň aby ich chránili pred vykrvácaním počas pôrodu. Estrogén má totiž trombogénny efekt, to znamená, že podporuje zrážanie krvi, čo je výborná vec, pokiaľ máte v poriadku cievy. Vo chvíli, keď už v nich napríklad sú aterosklerotické pláty (nahromadené tukové látky, cholesterol, vápnik a odumreté bunky stučňujúce a stužujúce vnútorné steny tepien, pozn. red.), potom to už v žiadnom prípade neplatí.
Trhlina v pláte totiž vedie počas desiatok sekúnd k vzniku trombu, teda krvnej zrazeniny, ktorá môže spôsobiť infarkt alebo mozgovú príhodu. To bolo pravdepodobne kameňom úrazu aj v prípade spomínanej štúdie. Tej sa zúčastnili ženy 15 aj 20 rokov po menopauze, ktoré už zrejme mali rozvinuté cievne zmeny typu aterosklerotických plátov náchylných na trhlinu a vznik krvnej zrazeniny, a tým aj k cievnej katastrofe typu srdcového infarktu či mŕtvice, čo práve podávanie estrogénov mohlo potencovať.
Čo z toho teda vyplýva?
Že je dôležitý správny timing, teda načasovanie. Pokiaľ totiž dáte žene estrogény najneskôr do šiestich rokov, ideálne však do troch rokov po menopauze, mali by mať ochranné účinky. Čo už skutočne niektoré ďalšie štúdie aj preukázali. A to isté v podstate platí aj pre hormonálnu antikoncepciu, ktorá obsahuje estrogény. Záleží však na rizikovom stave každej pacientky.
Čo tým rizikovým stavom presne myslíte?
Chcem tým povedať, že zdravej žene, ktorá športuje, zdravo sa stravuje a nefajčí, by hormonálna antikoncepcia, bez ohľadu na jej druh, nemala vadiť. Riziko síce nikdy nie je nulové, ale v tomto prípade bude minimálne, aj keď bude antikoncepčná tabletka obsahovať aj estrogénovú zložku. To však neplatí pri rizikových skupinách, ktoré môžeme odhaliť bez zložitých vyšetrení, teda len na základe osobnej anamnézy.
Fajčiarka, ktorá vyfajčí viac ako tri cigarety denne pravidelne dlhšie ako tri mesiace a ktorá si pri meraní obvodu pása 3 cm nad pupkom nameria viac ako 88 cm, je sama osebe už veľmi riziková. To vieme s trochou zveličenia okamžite bez toho, aby sme museli došetrovať krvné lipidy, teda cholesterol, alebo merali jej krvný tlak – čo by sme mali samozrejme robiť tiež. Vyššie uvedené rizikové ukazovatele sa navyše v našej populácii týkajú desiatok percent žien. Pre ne môže byť antikoncepcia s estrogénmi z hľadiska kardiovaskulárneho zdravia riziková. Záver teda je, že pokiaľ je v osobnej anamnéze ženy fajčiarstvo, preferuje sa u nej antikoncepcia iba s progesterónom (tzv. gestagénna antikoncepcia, pozn. red.), ktorý je pre ňu bezpečnejší. Tak to aspoň platí v krajinách na západ od našich hraníc. U nás tento prístup, bohužiaľ, zatiaľ nie je príliš zaužívaný a ešte sa len začína uplatňovať v praxi.