Spravidla sa začína objavovať v puberte, keď dochádza k aktivite pohlavných hormónov. A v menopauze sa migréna u približne 80 % pacientok vytráca. Univerzálny liek na migrénu zatiaľ lekári neobjavili. Nová nádej pre milióny ľudí je však na dohľad. „Podľa posledných fáz klinických štúdií majú monoklonálne protilátky v prevencii migrén veľmi dobré výsledky,“ prezradil neurológ MUDr. DAVID DOLEŽIL, PhD., MBA (53), predseda Spoločnosti pre diagnostiku a liečbu bolesti hlavy.
Bolí hlava už aj malé deti? A nemyslím teraz z dôvodu inej choroby, ako sú teplota, viróza alebo zápal dutín.
Takisto, aj keď u nich je diagnostika napríklad migrény, teda primárnej bolesti, ktorá nie je spôsobená inou chorobou, veľmi komplikovaná, pretože je založená predovšetkým na presnom opise ťažkostí. A toho najmä malé deti nie sú úplne schopné. Navyše, migréna ako taký najznámejší a najtypickejší zástupca bolestí hlavy sa u detí nemusí prejavovať len bolesťou hlavy, ale napríklad aj periodickým vracaním. U detí školského veku tak často lavírujeme medzi tým, či nie je príčinou stres a zvýšená záťaž spojená s nástupom do školy, čo je typické pre takzvanú tenznú bolesť.
Preto sa pýtam, či je nástup migrény typický pre nejaký určitý vek.
Je to choroba, ktorá je hormonálne podmienená. Čiže jej najobvyklejším spúšťačom je hormonálna situácia v tele. Z toho vyplýva prostý fakt: častejšie ňou trpia ženy ako muži, a to v pomere 4:1 až 6:1. Keby sme sa pozreli na rozvrstvenie migrén v priebehu menštruačného cyklu, zistíme, že väčšina žien ju máva najčastejšie v období menštruácie a okolo nej. Závisí totiž od hladiny pohlavných hormónov, najmä estradiolu (hlavný ženský pohlavný hormón produkovaný najmä vaječníkmi – pozn. red.) a jeho poklesu
na začiatku krvácania. Druhý vrchol býva takisto v období ovulácie. Typicky sa migréna objavuje s prvou alebo s druhou menštruáciou a veľmi často odznie po nástupe menopauzy. To však neplatí stopercentne. Zhruba 20 percent žien trpí migrénami aj po nej a paradoxne sa môžu dokonca aj zhoršiť.
Ako to?
To zatiaľ, bohužiaľ, presne nevieme. Rolu bude hrať hormonálna vybavenosť tej-ktorej ženy, a predovšetkým pokles ženského estradiolu, ktorý je potom trvalým spúšťačom. Riešením môže byť nasadenie hormonálnej substitučnej liečby, ktorá síce môže mať svoje riziká z hľadiska vyššieho rizika vzniku trombóz alebo nádorových ochorení, ale umelé zvýšenie hladiny tohto hormónu výrazne zvýši určitému percentu žien kvalitu života.
Ak je migréna tak úzko spätá so ženskými hormónmi, ako je možné, že ňou trpia aj muži?
Pretože hormóny sú síce dôležitým, ale nie jediným spúšťačom. Okrem nich to môžu byť tiež nápoje a potraviny.
Traduje sa to o čokoláde.
Pacientov, ktorým by migrénu spúšťala čokoláda, je v skutočnosti minimum. Za uplynulých desať rokov som mal v ambulancii len jedného takého migrenika. Zatiaľ ani netušíme, ktorá zložka čokolády je za to zodpovedná, ale hovorí sa o kakau. Oveľa častejšie je však spúšťačom kofeín, ktorý môže na jednej strane niekomu od bolesti hlavy uľaviť, iným však dokáže vyvolať migrénu. Spúšťačom býva i konzumácia alkoholu.
To sme azda zažili všetci.
Nemám na mysli opicu. Migrenikom totiž stačí na spustenie bolesti aj minimálne množstvo, jedno pivo, panák alebo pohárik vína, najčastejšie červeného. Údajne kvôli rastlinným alkaloidom, flavonoidom, ktoré sú v ňom obsiahnuté. Typický je pacient, ktorý príde do ambulancie s tým, že už si päť rokov nedal červené víno, pretože ho po ňom do dvoch hodín rozbolí hlava. Vylúčením vína aspoň môže vzniku migrény predísť. Z potravín sú to napríklad tavené syry alebo jedlá s glutamanom (dochucovadlo typické pre čínske pokrmy – pozn. red.). Práve tak však môžu migrénu vyvolať aj stres alebo zmena počasia spojená so zmenou atmosférického tlaku. Podobný efekt majú aj niektoré lieky, napríklad nitroglycerín na srdce alebo hormonálna antikoncepcia. U niektorých žien alebo mladých dievčat prepuknú migrény práve v súvislosti s jej nasadením.
Zase tie hormóny. Je ženám, ktorým migrénu vyvolali pilulky, potom tento druh antikoncepcie navždy zakázaný?
Odporúčame ju vysadiť, ale nehovorím, že na celý život. Pretože hormonálna situácia je v osemnástich rokoch iná ako v štyridsiatke, keď už žene pilulky nemusia prekážať. Alebo môže skúsiť iný typ, ktorý migrény spúšťať nebude. To však nikdy dopredu nevieme, treba to vyskúšať. Nijaké univerzálne odporúčanie neexistuje, až na jedno, ktoré sa týka žien s migrénou sprevádzanou aurou (prechodná zraková, zmyslová, jazyková či motorická porucha – najbežnejšie je skreslené videnie s mihotajúcimi sa svetlami; vyskytuje sa u 15 – 30 percent osôb trpiacich migrénou – pozn. red.). Migréna s aurou je sama osebe rizikovým faktorom pre vznik cievnej mozgovej príhody. Pacientky by preto hormonálnu antikoncepciu nemali vôbec užívať. Notabene, ak fajčia, majú poruchu metabolizmu tukov, vysoký cholesterol alebo tlak.
Keď ste spomenuli auru, ako vlastne tento vizuálny efekt vzniká?
Aura je predzvesť, teda akýsi neurologický príznak, ktorý predchádza vzniku bolesti hlavy a iných symptómov, ktoré migrénu sprevádzajú, a to zhruba jednu hodinu pred začiatkom šírenia bolesti. Môže trvať niekoľko minút až hodinu. A má veľa podôb, od tých vizuálnych, keď pacient vidí akési hviezdičky, podobné tým v animovaných filmoch, keď sa kreslený hrdina buchne do hlavy. Pacient však môže mať aj výpadok zraku, keď nevidí časti zorného poľa. Vizuálne aury bývajú najčastejšie, ale nie sú jediné. Pri motorických zase jednostranne ochrnú končatiny, senzitívna aura je spojená s necitlivosťou alebo brnením polovice tela alebo ruky. Keď je postihnutá dominantná hemisféra, v ktorej sú uložené rečové centrá, pacienta trápi porucha reči, buď v zmysle poruchy výslovnosti, alebo porozumenie reči.
Znie to podobne ako pri príznakoch cievnej mozgovej príhody.
S tým rozdielom, že po odznení aury sa stav opäť vráti do normálu. Nejde totiž o upchatie cievy ako pri mŕtvici, ale o regionálnu poruchu prekrvenia, keď sa po fáze zmiernenia prietok opäť zvýši.
Možno migrénu overiť nejakými laboratórnymi testami a diagnostickými metódami?
Diagnózu možno stanoviť len starostlivou anamnézou, čo by, koniec koncov, malo byť alfou a omegou pri všetkých lekárskych vyšetreniach. Rad mladých lekárov by často mohol stanoviť pacientovu diagnózu rýchlejšie a lacnejšie, keby sa s pacientom dobre porozprávali namiesto toho, aby ho hnali na koliesko všetkých možných a nemožných testov a vyšetrení. Problém je, že migréna nie je štrukturálne ochorenie, ale funkčné. Neuvidíte ju na nijakom zobrazovacom zariadení a nemožno ju preukázať ani inými spôsobmi (s výnimkou preukaznej poruchy prekrvenia pri aure – pozn. red.).
Takže akási softvérová chyba v hlave. Prečo ju niektorí majú a iní nie?
Úlohu v tom hrá bezpochyby genetická výbava. Nededíme však migrénu ako takú, iba určité dispozície k nej. Záleží potom na súhre ďalších okolností a vplyvov, či u nás prepukne alebo nie.
Celý čas hovoríme o migrénach, tá je však len jednou zo štyroch typov bolestí hlavy. Taký „cluster headache“ dáva pacientom takisto pekne zabrať. Ako sa vlastne líši od migrény?
Cluster trápi častejšie mužov ako ženy. Bolesť je jednostranná, lokalizovaná okolo oka, teda do jednej strany tváre. Často ju sprevádza slzenie, začervenanie spojiviek, upchatie nosa, pokles viečka, opuch a začervenanie tváre. Bolesť je skutočne extrémne silná, podobná bolesti trojklanného nervu, ktorú pozná aspoň z rozprávania azda každý. Kým migrenik počas záchvatu väčšinou leží alebo je v polosede, chce mať pokoj a ticho, pacienti s cluster headache nervózne chodia po izbe, tlčú hlavou o stenu. Často opisujú, že by si najradšej vytrhli tvár z hlavy. Uvádza sa, že počas záchvatu bolesti by dokonca mohli spáchať samovraždu. Bolesť trvá niekoľko týždňov, výskyt je však sezónny, najčastejšie na jar a na jeseň. Z hľadiska intenzity bolesti je to vážne ochorenie, avšak v porovnaní s migrénami skôr ojedinelé.
Ktorý typ bolesti hlavy býva najčastejší?
Uvádza sa, že takmer sto percent populácie má skúsenosť s tenznou bolesťou, ktorá je mierna, tupá, väčšinou v spánkoch a zvyčajne je jednodňová. Poznáme ju pri prepracovaní alebo keď sme v strese. Pre výskyt migrény nemáme epidemiologické dáta, ale môžeme celkom spoľahlivo vychádzať z údajov okolitých krajín, ktoré uvádzajú, že migrénami trpí 10 až 12 percent populácie. Migréne je právom venovaná najväčšia pozornosť, pretože naprieč celou Európou spôsobuje v porovnaní s ostatnými neurologickými ochoreniami najviac obmedzení v bežnom každodennom fungovaní. Dokonca neporovnateľne viac ako roztrúsená skleróza, o ktorej sa veľa hovorí. Na jej liečbu sa pritom dáva oveľa viac finančných prostriedkov ako na liečbu migrény. Tá zasahuje do kvality života v podobnej miere ako napríklad diabetes, na ktorý sa však vynaloží mnohonásobne viac financií.
Čo do početnosti výskytu by migréna podobne ako cukrovka mohla patriť medzi civilizačné choroby?
Len s tým rozdielom, že na rozdiel od mnohých civilizačných chorôb tu migréna bola odjakživa. Vieme, že ľudí trápila už za čias Hippokrata (najslávnejší lekár staroveku, ktorý žil pravdepodobne v rokoch 460 pr. n. l. až 377 pr. n. l., pozn. red.). Liečila sa napríklad trepanáciou, teda navŕtaním lebečnej kosti.
Asi to veľmi nepomáhalo, však?
Ak bola bolesť spôsobená krvácaním do hlavy, mohlo sa pacientovi uľaviť, pretože sa upustilo krvi a poľavil tlak. V iných prípadoch to, samozrejme, úľavu neprinieslo. Liečba migrén nabrala obrat až s objavom chemika Felixa Hoffmanna. Ten v roku 1897 vyrobil derivát kyseliny salicylovej, ktorý bol pod menom aspirín úspešne podávaný tak na liečbu chrípky, ako i na bolesti zubov a migrénu. Neskôr sa paleta utišujúcich liekov rozrástla o ďalšie analgetiká. Zásadný zlom však priniesol až v roku 1992 objav triptanov, nielenže tlmia bolesť, ale zabraňujú bolesti hlavy.
Pomôžu na migrénu aj obyčajné analgetiká ako paralen alebo ibuprofen?
Ak má pacient vyskúšané, že mu zaberajú, môže si ich vziať. No liekom prvej voľby sú v prípade migrén už spomínané triptany. Nejde o analgetiká, teda lieky na bolesť. Fungujú na inom princípe. Obsadia špeciálne sérotonínové receptory, a tým ich zablokujú. Nemôže sa potom rozvinúť sterilný zápal (neinfekčný zápal, nespôsobujú ho vírusy ani baktérie – práve on dráždi mozgové obaly a je zodpovedný za klinický prejav migrény, teda bolesť hlavy, zvukoplachosť, svetloplachosť a pocit na vracanie – pozn. red.). To, čo sa stihlo ešte pred užitím lieku na sérotonínové receptory nadviazať, triptany navyše dokážu vytlačiť. Do hodiny alebo dvoch by mala migréna odznieť. Je potrebné ich však užiť včas.
Čo je to včas?
Ideálne do desiatich minút od nástupu bolesti. Najväčšia chyba je čakať, ako sa bude bolesť vyvíjať, či bude silná, či slabá. Čím skôr si lieky vezmeme, tým lepší bude ich efekt, a je jedno, či hovoríme o triptanoch alebo klasických analgetikách. Ale pozor, nadužívanie týchto liekov môže tiež vyvolať bolesť hlavy. Veľkým rizikom sú stále populárne čapíky, ktoré obsahujú látky ako ergotamín a kofeín, prípadne diazepam alebo fenobarbital. Tie môžu na tíšenie bolesti síce zafungovať, avšak ich časté užívanie privedie pacienta do začarovaného kruhu, pretože postupom času ich musí na zvládnutie bolesti užívať čoraz viac. To je cesta do pekiel. Triptany síce môžu bolesť hlavy z nadužívania tiež vyvolať, no ak ich pacient užíva správne, najmä včas, je toto riziko v porovnaní s analgetikami významne nižšie. Dobre zaberajú na akútnu liečbu pacientov so štyrmi záchvatmi za mesiac a viac pre nich v tejto chvíli ani medicína urobiť nemôže.
A čo pre tých, ktorí migrénami trpia častejšie?
Pre tých sú k dispozícii preventívne lieky, ktoré môžu znížiť intenzitu migrén až o päťdesiat percent. Patria medzi ne antikonvulzíva, používané tiež napríklad v liečbe epilepsie, antidepresíva alebo lieky pôvodne vyvinuté na kardiovaskulárne ochorenia, ako sú betablokátory a blokátory kalciových kanálov. Pre ľudí s chronickou migrénou, teda s pätnástimi a viacerými záchvatmi do mesiaca, potom môže byť úľavou botulotoxín (klobásový jed, využívaný najmä v estetickej medicíne – pozn. red.), ktorý sa každé tri mesiace aplikuje do tridsaťjeden bodov na hlave. Asi poslednou voľbou závažných prípadov chronických migrén, pri ktorých zlyhali minimálne dva štandardné preventívne lieky, sú neurostimulačné metódy (bolesť zmierňuje elektróda, ktorá vydáva elektrické impulzy – pozn. red.). Táto liečba je však drahá. Preto sa neurostimulácia používa len výnimočne. Navyše je nevýhodou, že nevieme vopred odhadnúť, aký veľký efekt u daného pacienta bude mať, prípadne či vôbec zaberie.
A nejaký nový nádejný liek, ktorý by bol vo fáze testovania?
V posledných rokoch sme sa zapojili do radu klinických štúdií s takzvanými monoklonálnymi protilátkami. Tie sa v poslednom čase hojne používajú na liečbu niektorých ochorení, napríklad autoimunitných, ako sú reumatoidná artritída či roztrúsená skleróza, ale aj niektorých typov zhubných nádorov. A najnovšie fázy klinických štúdií potvrdili, že sú veľmi účinné v preventívnej liečbe migrén. Protilátka sa viaže na molekulu CGRP alebo na jej receptor (teda prijímač – pozn. red.), ktoré hrajú významnú úlohu vo vzniku sterilného zápalu a následne aj rozvoji bolesti. Liek sa obvykle užíva raz mesačne, a to injekčne pod kožu. Najbližšie k uvedeniu na trh má však erenumab, ktorý dokáže, laicky povedané, vypnúť práve receptor pre CGRP. Dostupný by mal byť v horizonte dvoch rokov. V prevencii vzniku migrény má naozaj ohromujúce výsledky, a to s minimom nežiaducich účinkov.
V podstate svetlo na konci tunela?
Pre určitú skupinu migrenikov určite. Nebude však pre každého. Liečba je totiž pomerne drahá. Ročné náklady sa pohybujú v sume takmer desaťtisíc eur. Liek preto bude iba pre pacientov, ktorí majú štyri a viac migrén do mesiaca a všetky ostatné bežné metódy u nich zlyhali alebo neboli dostatočne efektívne. V každom prípade ide o dosiaľ najúspešnejší liek v prevencii migrén a my budeme bojovať za to, aby úrady a poisťovne jeho použitie schválili aj u nás.
